Farmaco: ANTISTOLLING
32 flashcards · Other · by Puck Christine van Elst
ANTISTOLLING Pathofysiologie bloedstolling: Fase 1: primaire hemostase
Primaire hemostase = vorming trombocytenprop Op trombocyt zit von Willebrandfactor --> adhesie aan collageen in vaatwand --> activatie trombo's --> stollingsbevorderende factoren (o.a. tromboxaan A2, ADP, serotonine) --> activeren andere trombo's + glycoproteïne IIb/IIIa-receptor komt aan oppervlakte --> binding fibrinogeen --> aggregatie met andere trombo's Tromboxaan A2: vasoconstrictie en stimuleert trombocytenaggregatie bij beschadigd endotheel
ANTISTOLLING Pathofysiologie bloedstolling: Fase 2: secundaire hemostase Synthese stollingsfactoren in Vit-K afhankelijke stollingsfactoren
Secundaire hemostase = vorming fibrinenetwerk/stolsel Tissue factor (TF, tromboplastine) komt aan oppervlakte endotheel --> in aanraking met bloed --> binding en activatie van stollingsfactoren --> fibrinogeen omgezet in fibrine Synthese stollingsfactoren: lever Vit-K afhankelijke stollingsfactoren: 1972 (10, 9, 7, 2)
ANTISTOLLING Pathofysiologie bloedstolling: Fase 3: fibrinolyse
Fibrinolyse = afbraak fibrinenetwerk Plasminogeenactivatioren --> activatie plasminogeen tot plasmine --> maakt van onoplosbaar fibrine kleine oplosbare fibrineafbraakproducten
ANTISTOLLING Pathologische trombose / trias van Virchow
Pathologische trombose ontstaat o.b.v. (een combinatie van) de volgende factoren: Verhoogde stolbaarheid van bloed Vertraagde bloedstroom Beschadiging vaatwand = Trias van Virchow
ANTISTOLLING Arteriële trombose: Definitie Witte trombi Soorten Behandeling
Arteriële trombose = functionele onderbreking van endotheellaag Witte trombi: trombo met weinig fibrine en ery's Soorten: herseninfarct, hartinfarct Behandeling: trombocytenaggregatieremmers/TAR (acetylsalicylzuur, clopidogrel (plavix), dipyridamol (persantin)
ANTISTOLLING Soorten TAR (plaatjesremmers) (heeft te maken met primaire hemostase)
Soorten TAR: Acetylsalycilzuur: irreversibele remming COX --> remming prostaglandine A2 Effect is gelijk aan levensduur trombocyt (10 dagen) Carbasalaatcalcium cascaus is een calcium-ureumzout van acetylsalicylzuur en komt na absorptie vrij (is dus eigenlijk gewoon ascal maar dan geen tablet maar zakje) Clopidogrel: irreversibele blokkade van ADP-receptor van trombo --> irreversibele remming ADP-afhankelijke activering van GPIIb/IIIa-complex Effect is gelijk aan snelheid aanmaak nieuwe trombo's…
ANTISTOLLING Veneuze trombose: Definitie Rode trombi Soorten Behandeling
Veneuze trombose = circulatoire stase --> hypercoagulabele status Rode trombi: ery's en fibrine, weinig trombo's Soorten: DVT, longembolie Behandeling: Coumarinederivaten/vit-K-antagonisten (acenocoumarol (sintrom), fenprocoumon (marcoumar) Heparines (herparine iv, low of high dose LMWH) DOAC (dabigatran, apixaban, edoxaban, rivaroxaban)
ANTISTOLLING Indicatie ascal Startdosering Indicaties (6)
Startdosering: 80mg 1dd Indicaties: Secundaire preventie MI Behandeling ACS Preventie CV-morbiditeit bij stabiele AP Preventie graft-occlusie na aorta-coronaire bypass Secundaire preventie na TIA en niet-invaliderend herseninfarct (uitsluiten intracerebrale bloeding). Dipy is tweede keus Implantatie coronaire stents I.c.m. clopidogrel of ticagrelor
ANTISTOLLING Indicatie clopidogrel Startdosering Indicaties (4)
Startdosering: 75mg 1dd Indicaties: Secundaire preventie TIA of CVA (eerste keus) PAV (eerste keus) ACS, MI Implantatie coronaire stents I.c.m. ascal Vroeger werd prasugrel gebruikt
ANTISTOLLING Indicatie ticagrelor Startdosering Indicatie (1)
Startdosering: 90mg 2dd Indicaties: ACS (evt. met stenting)
ANTISTOLLING Indicatie dipyridamol Startdosering Indicatie (1)
Startdosering: 200mg 2dd Indicaties: Secundaire preventie na TIA of een niet-invaliderend herseninfarct i.c.m. ascal (tweede keus)
ANTISTOLLING Interacties ascal als TAR Interactie met bijwerking (1)
Interactie ascal met bijwerking: Bloeding Cortico's NSAIDs SSRI's
ANTISTOLLING Hoe te handelen bij bloeding onder TAR Ascal continueren Couperen in niet-acute situaties Subacute situaties Acute situaties
Ascal continueren Electieve operatie Klein verwacht bloedverlies EN bloeding is goed bereikbaar om te stelpen Couperen in niet-acute situaties: Ascal/clopi: 5 dagen vooraf stoppen Dipy: 1 dag vooraf stoppen Hervatten: dag na OK Subacute situaties: Niet-electieve operatie, lokale hemostase is mogelijk: 3 dagen wachten met ingreep Niet mogelijk?/Acute situaties: Bij de inleiding desmopressine (DDAVP) toedienen. Verbetert adhesie trombo's aan endotheel --> verkort bloedingstijd Perioperatief tromb…
ANTISTOLLING Bijwerkingen TAR
Bijwerkingen: Verhoogd risico bloedingen (vooral bij ouderen) Verhoogd risico maagbloedingen i.c.m. cortico's, NSAID, SSRI en anticoagulantia
ANTISTOLLING Coumarinederivaten/vit K-antagonisten (VKA) Vit K afhankelijke factoren (6) Mechanisme evt. bridging
Vit K. afhankelijke factoren: 1972, proteïne-C en -S. Mechanisme: bij VKA neemt concentratie van deze geactiveerde factoren in bloed af --> afname fibrinevorming (pas na 2-3 dagen) Bridging (1 week): indien direct antistolling nodig is (vb. trombo-embolie), dan heparine (werkt direct)
ANTISTOLLING Eigenschappen coumarinederivaten Acenocoumarol T1/2, maximale werking, duur Fenprocoumon T1/2, maximale werking, duur
Acenocoumarol: T1/2: 8-11 uur Maximale werking: 36-48 uur Duur: enkele dagen Fenprocoumon: T1/2: 160 uur Maximale werking: 48-72 uur Duur: enkele weken --> voordeel: stabielere instelling
ANTISTOLLING VKA Indicaties (4)
Indicaties: AF Kans op TIA/CVA berekenen via CHA2DS2-VASc-score score 0-1: klein risico, geen VKA score >1: VKA aanbevolen ter preventie (recidief) stolselvorming Mechanische klepprothese Longembolie DVT
ANTISTOLLING VKA Bijwerkingen RR (3) Behandeling Wat te doen bij fenprocoumon? Op geleide van?
Bijwerking: Bloeding Ernstige bloedingen bij 1-2% van behandelde patiënten Groter risico bij: therapieontrouw, onregelmatige alcoholinname, koorts Behandeling bloeding: Vit K toedienen Bij fenprocoumon op geleide van INR, gezien lange T1/2 + Cofact (vierfactorenconcentraat) Bij ernstige bloedingen Op geleide van INR--> onmiddelijk effect
ANTISTOLLING VKA Lab Streefwaarde bij antistolling Streefwaarde bij mechanische klep of longembolie Streefwaarde bij actieve bloeding
Labwaarde: INR (VKA verhogen INR (dus vertraagde bloedstolling) via trombosedienst Antistolling: streef-INR 2-3 Mechanische klep of longembolie: streef-INR 2.5-3.5 Bij actieve bloeding: <1.7 (vit K geven om te couperen)
ANTISTOLLING VKA Handelen bij een bloeding Niet-levensbedreigend Middel Na hoeveel tijd effect, Tmax Wat te doen bij fenpro Levensbedreigend Middelen Lab Handelen bij een ingreep Wat te doen Bridgen met ..... bij (4) en wanneer niet bridgen
Bij een bloeding: Niet-levensbedreigend 1x 5mg vit K oraal Na 8 uur effect, Tmax 24 uur, 24-48 uur werkzaam Bij fenpro 1x herhalen Bij uitzondering 5 mg vit K i.v. CAVE anafylaxie Na 6 uur effect Levensbedreigend Vit K + cofact INR herhalen Bij een invasieve ingreep: Altijd VKA stoppen Evt. bridging: therapeutische dosering LMWH of evt. ongefractioneerde heparine i.v. AF en CHA2DS2-VASc-score ≥ 8 Recidiverende of < 3 mnd een DVT/LE Mechanische klep, reumatische klep (vooral mitralisklep) Biokun…
ANTISTOLLING Heparines Soorten (2) Welke stollingsfactoren betrokken Nadeel Welk lab
Heparines zijn directe remmers van geactiveerde stollingsfactoren (vooral trombine en factor Xa). Alleen parenteraal Soorten: Ongefractioneerde heparine Activeert anti-trombine III --> neutralisering stollingsfactoren, vooral trombine (factor IIa) en geactiveerde factor X --> remming omzetting fibrinogeen in fibrine Nadeel: i.v. of subcutaan Variabel effect --> vaker lab-controle (aPPT) Laagmoleculaire heparines (LMWH) Nadroparine (fraxiparine) en enoxaparine (Clexane) 2-3x hogere anti-Xa activ…
ANTISTOLLING Bijwerkingen heparines (2) + wat te doen
Bijwerkingen: Bloedingsrisico Vooral i.c.m. NSAID of cortico's Of bij nierinsufficiëntie i.c.m. LMWH (accumulatie). Dosisaanpassing op geleide van anti-Xa spiegel Bij heparine kans op heparine geïnduceerde trompopenie (HIT) (<1% van de patiënten) Wekelijks lab-controle trombocyten
ANTISTOLLING Interacties heparines (2)
Anti-coagulerend effect heparine of LMWH wordt versterkt door gnm die invloed hebben op werking van trombo's of coagulatiesysteem (NSAID, salicylaten, VKA) stoffen met ulcerogene werking (cortico's)
ANTISTOLLING DOAC Soorten (2) Bridgen nodig of niet?
DOAC = grijpen direct aan op geactiveerde stollingsfactoren Remmer factor II (door reversibele binding met stollingsfactor II): dabigatran Remmers factor Xa (door reversibele binding met stollingsfactor Xa): apixaban, edoxaban, rivaroxaban DOACs zijn direct werkzaam, bridging niet nodig
ANTISTOLLING Indicaties DOACs Indicaties (2) Voordelen t.o.v. VKA (3) Nadelen t.o.v. VKA (2)
Indicaties: Non-valvulair AF bij CHA2DS2-VASc-score > 1 DVT/LE Dit komt deels overeen met indicatie voor VKA. DOAC niet bij AF met matige/ernstige mitralisstenose, mechanische klepprothese Voordelen: Gebruiksgemak Korte werkingsduur Minder vaak intracraniële bloedingen Nadelen: Verminderd zicht op therapietrouw (geen INR-controle) Relatief beperkte ervaring
ANTISTOLLING Bijwerkingen en daarmee ook interacties DOACs (1, onderverdeeld in 2 onderdelen)
Bijwerkingen en dus ook interacties: Bloedingsrisico Vooral bij (middelen die een) nierinsufficiëntie (veroorzaken) i.c.m. dabigatran Couperen met idarucizumab Bij inhibiters of inducers van CYP3A4 (verapamil, erytromycine, keto- en itraconazol) i.c.m. apixaban, edoxaban of rivaroxaban Couperen met Cofact Ter preventie van bovenstaande: dosisaanpassing of overschakelen naar VKA of dus couperen bij bloeding
ANTISTOLLING VKA Interacties (6)
Interacties: Koorts Verminderde werking enzymen (CYP2C9) die VKA afbreken Snellere afbraak stollingseiwitten --> doorschieten INR Slechte intake Weinig inname vit K --> doorschieten INR In ziekenhuis vaker controleren INR (aceno 2-3 dagen, fenpro 3-4 dagen) Onregelmatige/overmatige alcoholinname Versterken werking VKA NSAIDs, TAR, cortico's NSAID en cortico's: bloedingen en GI-complicaties TAR: verhoogde bloedingsneiging Cotrimoxazol (remmer CYP2C9) Snelle sterke verlening INR --> verhoogde als…
ANTISTOLLING CHA2DS2-VASc-score
C: congestive heart failure/LV dysfunction: 1 H: hypertension 1 A2: age > 75 jaar 2 D: DM 1 S2: stroke/TIA/trombo-embolism 2 V: vasculair disease 1 A: age 65-74 jaar 1 Sc: sex (female 1, male 0) 1 ------------------------------------------------------------ 9
ANTISTOLLING Heparines Indicaties heparine en LMWH (2), bij 1e onderscheid heparine en LMWH
Indicaties: Tromboseprofylaxe en -therapie Heparine bij Veneuze en arteriële trombo-embolische aandoeningen Als inleiding op VKA therapie LMWH bij Verloskundige gynaecologie Patiënten die > 4 dagen immobiel zijn i.c.m. ≥ 1 RR voor DVT Operatie > 30 minuten (start 6-8 uur na OK) 1dd 2850 EH, minimaal 5 dagen of tot mobilisatie Overbrugging bij starten/onderbreken VKA of DOAC
ANTISTOLLING Bloeding couperen bij heparine en LMWH Heparine Niet acuut Acuut/levensbedreigend T1/2 heparine LMWH Acuut T1/2 LMWH CAVE
Bloeding bij heparine: Niet-acuut: stoppen Acuut/levensbedreigend: couperen met 1 mg protamine (langzaam i.v. toedienen) T1/2 heparine 1.5-2 uur, neemt toe met dosis Bloeding bij LMWH: Acuut/levensbedreigend: protamine (langzaam i.v. toedienen) Let op: werkt slechts partieel, omdat zelfs bij hoge doses de anti-Xa activiteit van LMWH voor maximaal 50% wordt geneutraliseerd T1/2 LMWH 3-4 uur CAVE: anafylactische reactie
ANTISTOLLING Eigenschappen DOACs Dabigatran Welke dosis >80 jaar? Rivaroxaban Apixaban Edoxaban Bij wie is T1/2 verlengd?
Dabigatran: T1/2: 12-14 uur T1/2 verlengd (27-34 uur) bij eGFR < 30/min, omdat het voor 80% renaal wordt geklaard Leeftijd ≥ 80 jaar? 110mg 2dd Rivaroxaban T1/2: 5-9 uur T1/2 verlengd (11-13 uur) bij ouderen (en niet bij verminderde nierfunctie want slechts 33% renaal geklaard) Apixaban T1/2: 12 uur bij verminderde nierfunctie geen T1/2 verlenging want slechts 27% renaal geklaard Edoxaban T1/2: 10 uur bij verminderde nierfunctie geen T1/2 verlenging want slechts 35% renaal geklaard Dus: alleen…
ANTISTOLLING Indicatie TARs (1)
Indicatie: primaire en secundaire preventie van vorming van arteriële trombose